Dotazioni

Per interventi selezionati al naso e ai seni paranasali, il Kopfzentrum utilizza il sistema di navigazione Fiagon XS. Sulla base di immagini TC o CBCT, mostra in tempo reale la posizione degli strumenti durante l’intervento.

In caso di anatomia complessa o di precedenti interventi, questi dati di imaging possono integrare l'orientamento. La navigazione non sostituisce l'esperienza e la valutazione medica del chirurgo.

Cube 4D è l'unità di navigazione compatta di Fiagon. Il sistema localizza gli strumenti mediante tecnologia elettromagnetica e può essere integrato nei carrelli operatori e nelle colonne video esistenti.

Le posizioni degli strumenti vengono visualizzate in relazione alle immagini del paziente; il sistema è progettato per interventi in ambito ORL. L'eventuale utilizzo della navigazione nel singolo caso viene deciso durante la pianificazione del trattamento.

VirtuEye fa parte del sistema di navigazione Fiagon e mette in corrispondenza il paziente con i dati delle immagini. Una telecamera rileva la superficie del viso con numerosi punti di misurazione, senza toccare la pelle.

La registrazione viene effettuata prima dell'inizio dell'intervento; la verifica di questa corrispondenza rimane responsabilità del team curante.

Negli interventi in cui la funzione dei nervi è importante per il decorso successivo, questa può essere misurata durante l’operazione. A tale scopo il Kopfzentrum utilizza il sistema di neuromonitoraggio AVALANCHE del produttore Dr. Langer Medical: registra le risposte muscolari (EMG) mediante sottili elettrodi, le visualizza in modo continuo e consente di identificare in modo mirato i nervi mediante uno stimolo dosato.

Per gli interventi su laringe e tiroide, il muscolo delle corde vocali viene monitorato tramite uno speciale elettrodo sul tubo endotracheale; negli interventi all'orecchio il nervo facciale può essere controllato in questo modo. Se un monitoraggio venga impiegato nel singolo caso e quali derivazioni vengano utilizzate lo decide il team medico nella pianificazione del trattamento.

Molti interventi sull'orecchio, sulla base cranica e sul collo possono essere eseguiti in sicurezza solo se le strutture più delicate rimangono visibili a lungo con un ingrandimento e un'illuminazione affidabili. A questo scopo, il Kopfzentrum utilizza un microscopio operatorio Zeiss montato sullo stativo S88. L'ottica apocromatica riproduce fedelmente i colori del campo operatorio; l'ingrandimento viene regolato tramite motore e la messa a fuoco mediante il sistema interno, senza dover sostituire l'obiettivo.

La pesante base mantiene stabile la testa del microscopio nella posizione scelta mediante articolazioni a blocco magnetico e consente di riposizionarla con precisione quando necessario; un secondo tubo di osservazione può rendere disponibile la stessa immagine a un'altra persona. Il team medico decide durante la pianificazione terapeutica se utilizzare un microscopio operatorio nel singolo caso e come impostarlo.

Gli interventi endoscopici richiedono una visione ingrandita e illuminata in modo affidabile di spazi non visibili a occhio nudo. Per questo il Kopfzentrum lavora con due torri video 4K di Arthrex. I sistemi riuniscono telecamera, sorgente luminosa e controllo dell'immagine in una colonna compatta; le immagini compaiono ad alta risoluzione su un grande monitor, che può essere posizionato liberamente nel campo visivo dell'operatore.

Tra questi rientra il Pano-Scope: premendo un pulsante si può passare da una visualizzazione a 30° a una a 70° o a campo ultralargo. Ciò permette di vedere più strutture anatomiche sullo stesso monitor e riduce la necessità di accessi aggiuntivi. La presenza di due apparecchi consente di utilizzare la tecnologia video in base all'intervento e alla sala. Il team medico decide durante la pianificazione terapeutica se utilizzare il sistema nel singolo caso e con quali impostazioni.

Per l'asportazione dei tessuti assistita da ultrasuoni, il Kopfzentrum utilizza un sistema di aspirazione di Söring (Söring GmbH, Quickborn). La punta sottile del manipolo trasmette ai tessuti vibrazioni ultrasoniche concentrate, rimuovendo in modo mirato le componenti più morbide e ricche d'acqua e preservando in larga misura le strutture più resistenti, come pareti vascolari e nervi. Il tessuto disgregato viene contemporaneamente aspirato e raffreddato mediante irrigazione.

La procedura viene presa in considerazione quando strutture delicate si trovano nelle immediate vicinanze e si desidera rimuovere il tessuto preservandone il più possibile la forma. Il team medico decide durante la pianificazione terapeutica se e come utilizzare questo sistema nel singolo caso.

Nella chirurgia piezoelettrica, detta anche piezochirurgia, un sottile manipolo trasmette all'osso vibrazioni ultrasoniche concentrate. Ciò consente di tagliare o asportare l'osso in modo mirato, preservando in larga misura i tessuti molli adiacenti, come nervi, vasi e mucose. In otorinolaringoiatria la tecnica è descritta, tra l'altro, per interventi sulla base cranica e sulla rocca petrosa.

L’impiego di un sistema piezoelettrico nel singolo caso dipende dal quadro clinico e dall’intervento previsto. La decisione viene presa dall’équipe medica durante la pianificazione del trattamento.

Per gli interventi in posizione prona la testa può essere fissata con un sistema di fissaggio cranico noto con il nome di Mayfield: tre sottili punte tengono il cranio in un morsetto su un supporto fissato al tavolo operatorio. In questo modo la testa resta ferma durante l'intervento e può essere orientata in modo mirato.

Vengono inoltre impiegati sistemi di posizionamento della testa idonei all'imaging – ad esempio il sistema DORO LUCENT del produttore Black Forest Medical. Questi supporti sono realizzati in materiali radiotrasparenti e sono traslucidi, in modo che durante l'intervento sia possibile eseguire immagini senza rimuovere il supporto. Se e in quale forma venga utilizzato un tale sistema lo decide il team medico nella pianificazione del trattamento.

Nella ventilazione jet, il gas viene convogliato nelle vie respiratorie con impulsi brevi e rapidi attraverso ugelli molto sottili, anziché mediante un tubo. Questo mantiene libero il campo operatorio e consente interventi alla laringe e alla trachea nei quali il chirurgo e l’équipe anestesiologica condividono la stessa via aerea. Carl Reiner, a Vienna, produce gli endoscopi jet e i ventilatori dedicati; questi effettuano contemporaneamente ventilazione a frequenza normale e ad alta frequenza e misurano pressioni e valori di ossigeno e anidride carbonica nelle vie respiratorie.

Per gli interventi sulla laringe può essere impiegata la ventilazione jet. Una cosiddetta modalità Laser Safe può abbassare la concentrazione di ossigeno nelle vie aeree prima e durante un trattamento laser; la misurazione avviene direttamente nelle vie aeree. Se e in quale forma una tale procedura venga scelta nel singolo caso lo decidono il team medico e il team di anestesia nella pianificazione del trattamento.

Coblation significa «controlled ablation», ossia asportazione controllata dei tessuti. La radiofrequenza genera un sottile campo di plasma in un piccolo strato di soluzione fisiologica, consentendo l'asportazione del tessuto. Le temperature restano relativamente basse, in genere non superano di molto i 70 °C, preservando in larga misura i tessuti circostanti.

Per le tonsillotomie – la rimozione parziale delle tonsille palatine – vengono impiegate apposite sonde monouso che riuniscono in un unico strumento ablazione, irrigazione e coagulazione. Il sistema WEREWOLF COBLATION è prodotto da Smith+Nephew. Se e in quale forma la procedura sia idonea nel singolo caso lo decide il team medico nella pianificazione del trattamento.

Nella chirurgia a radiofrequenza, una corrente ad alta frequenza viene erogata in modo dosato nel tessuto mediante una sottile sonda a forma di ago. Il tessuto trattato si riduce così di volume senza dover essere asportato; le strutture circostanti vengono ampiamente preservate. In otorinolaringoiatria, la procedura viene utilizzata, tra l’altro, per ridurre il volume del turbinato inferiore in caso di ostruzione della respirazione nasale. Un’ulteriore applicazione riguarda il palato molle e gli archi palatini, ad esempio in caso di russamento e disturbi respiratori ostruttivi del sonno.

Il trattamento può essere eseguito ambulatorialmente; sui turbinati è possibile effettuarlo in breve tempo in anestesia locale. Essendo minimamente invasivo, comporta un impatto minore rispetto agli interventi più estesi nell'ambito della medicina del sonno. Il team medico decide durante la pianificazione terapeutica se e in quale forma la procedura sia adatta al singolo caso.

Nella chirurgia endoscopica dei seni paranasali il tessuto polipoide viene rimosso con uno shaver (microdebrider) del produttore Spiggle & Theis. Il manipolo, a forma di penna, presenta sulla punta una lama rotante all'interno di una guaina con apertura laterale: il tessuto polipoide viene aspirato, asportato delicatamente e subito rimosso per aspirazione, mantenendo libera la visione endoscopica.

Rispetto alle pinze, lo shaver consente di lavorare con precisione negli stretti spazi dei seni paranasali, preservando la mucosa. Diversi terminali diritti e curvi permettono di raggiungere anche il seno mascellare e l’accesso al seno frontale. Gli strumenti da utilizzare durante un intervento vengono scelti dall’équipe medica in base al quadro clinico.

Per gli interventi nella faringe, nella laringe e alla base della lingua, il campo operatorio viene esposto con un divaricatore orale. Il divaricatore di Feyh-Kastenbauer, così chiamato dai suoi primi autori, è costituito da un telaio a forma di cornice, non tubolare, con lame linguali e geniene intercambiabili: le lame sono regolabili per angolo e profondità di penetrazione, in modo che bocca, faringe e laringe possano essere posizionate in modo ottimale a seconda del reperto. Rispetto ai tradizionali laringoscopi tubolari rigidi, il campo di lavoro resta così in gran parte libero.

Per la chirurgia con Da Vinci (chirurgia robotica transorale, TORS) il divaricatore è stato successivamente sviluppato nella variante FK-WO: con un'apertura ancora più ampia, ulteriori varianti di lame e una guida che lascia spazio a telecamera robotica e strumenti. In questo modo il sistema robotico può operare attraverso l'apertura esposta, mentre testa, bocca e lingua restano fissate in modo stabile. Se il divaricatore orale venga utilizzato per un intervento lo decide il team medico nella pianificazione del trattamento.

Per gli interventi in anestesia generale è disponibile una postazione di anestesia Dräger Primus. L'apparecchio riunisce in un unico sistema l'erogazione di ossigeno e gas anestetici, la ventilazione e i valori misurati delle vie aeree; curve e numeri vengono mostrati su un grande schermo.

L'anestesia viene discussa prima dell'intervento con il team di anestesiologia. Durante l'operazione respirazione, circolazione e profondità dell'anestesia vengono monitorate continuamente e gli apparecchi adattati alla situazione individuale.

Durante interventi prolungati in anestesia generale il flusso sanguigno nelle vene delle gambe rallenta; ciò può favorire una trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Per la prevenzione meccanica si utilizzano stivali a compressione: morbidi manicotti avvolgono la parte inferiore della gamba e il polpaccio e vengono gonfiati e sgonfiati alternativamente da una piccola pompa di controllo. L'alternanza delle camere di pressione imita la pompa muscolare durante la camminata, spingendo il sangue dalle vene verso il cuore e prevenendone il ristagno nelle gambe.

Gli stivali vengono applicati prima dell'anestesia e mantenuti durante l'intervento e nel primo periodo successivo. Funzionano silenziosamente al ritmo della pompa e possono essere associati a una profilassi farmacologica della trombosi se il rischio lo richiede. Il team medico e quello anestesiologico decidono durante la pianificazione terapeutica se e in quale forma utilizzare la compressione nel singolo caso.

In presenza di una fistola liquorale, il liquido cerebrospinale (liquor) fuoriesce attraverso una piccola apertura nella base cranica nelle cavità nasali o nei seni paranasali. Per localizzare il punto di fuoriuscita si può utilizzare un colorante che emette una luce verdastra in fluorescenza: viene applicato in forma diluita sulla mucosa vicino alla fistola sospetta. Con un endoscopio predisposto per la fluorescenza si può osservare se e dove il liquor fuoriuscente modifica il colorante, rendendolo visibile come un riflesso verde.

KARL STORZ produce i sistemi di imaging che rendono possibili queste visualizzazioni; alcune delle sue telecamere endoscopiche possono rendere visibili i segnali di fluorescenza. L’endoscopia a fluorescenza integra TC, risonanza magnetica e visita medica, ma non le sostituisce. L’équipe medica decide durante la pianificazione terapeutica se e come utilizzarla nel singolo caso.

La coagulazione con plasma di argon, abbreviata APC, è una tecnica elettrochirurgica monopolare per l'emostasi superficiale, la coagulazione e l'asportazione dei tessuti. La corrente elettrica viene trasmessa al tessuto attraverso gas argon ionizzato: il gas fuoriesce dalla sonda e, in prossimità della punta, si trasforma in plasma conduttivo. La sonda non tocca il tessuto; la distanza è di circa 5-15 mm.

L'effetto rimane limitato alla superficie: nell'impiego abituale si considera una profondità di penetrazione di circa 2-3 mm. L'APC viene applicata solo sotto controllo visivo e non su clip metalliche o suture chirurgiche. Gli apparecchi sono prodotti da Erbe Elektromedizin; le impostazioni vengono selezionate sulla colonna operatoria, mentre l'argon viene erogato da una bombola con riduttore di pressione e regolatore di flusso.

Per il sostegno e la ricostruzione dell'osso nella regione di testa e collo vengono utilizzate placche e viti adattate alla forma dell'osso. Nel cranio facciale si usano per lo più placche sottili e ben aderenti con diametri di filettatura di circa 1,0–2,0 mm; nei punti più sollecitati si prendono in considerazione placche più spesse. La placca viene adattata e ancorata all'osso con piccole viti.

Le viti sono generalmente autofilettanti e, in alcuni sistemi, anche autoperforanti; la scelta dipende dalla struttura e dallo spessore dell'osso. Un frammento osseo viene generalmente fissato con almeno due viti per placca. Il team medico decide nel colloquio preparatorio se e quali placche e viti utilizzare nel singolo caso; posizione e guarigione vengono controllate mediante radiografia o TC.

Per gli interventi sull'avambraccio – ad esempio il prelievo di un lembo cutaneo dell'avambraccio (lembo radiale) per la chirurgia ricostruttiva – il braccio viene inizialmente reso esangue. A tale scopo il braccio viene sollevato o svuotato con una benda elastica, in modo che il tessuto si svuoti; successivamente si gonfia un manicotto con aria compressa. La pressione utilizzata si orienta alla cosiddetta pressione di occlusione dell'arto, cioè la pressione più bassa che interrompe con sicurezza la circolazione nel braccio.

La durata dell'ischemia viene limitata e monitorata insieme all'anestesia; il team medico stabilisce le pause e il rilascio controllato del manicotto. Nel colloquio preparatorio si decide se e come utilizzare il laccio emostatico al braccio nel singolo caso; in presenza di malattie vascolari, disturbi circolatori della mano o danni preesistenti al braccio se ne può evitare l'impiego.