Apparatuur

Bij geselecteerde operaties aan de neus en neusbijholten gebruikt het Kopfzentrum het navigatiesysteem Fiagon XS. Aan de hand van CT- of DVT-beelden toont het tijdens de ingreep in realtime de positie van de instrumenten.

Bij een complexe anatomie of na eerdere ingrepen kunnen deze beeldgegevens de oriëntatie aanvullen. De navigatie vervangt niet de ervaring en de medische besluitvorming van de operateur.

Cube 4D is de compacte navigatie-eenheid van Fiagon. Het systeem lokaliseert de instrumenten elektromagnetisch en kan in bestaande OK-wagens en mediatorens worden geïntegreerd.

De posities van de instrumenten worden weergegeven in relatie tot de eigen beeldgegevens van de patiënt; het systeem is ontworpen voor ingrepen in het KNO-gebied. Of navigatie in een individueel geval wordt ingezet, wordt bij de behandelplanning bepaald.

VirtuEye maakt deel uit van de Fiagon-navigatie en legt de koppeling tussen de patiënt en de beeldgegevens. Een camera registreert het gezichtsoppervlak met een groot aantal meetpunten, zonder de huid aan te raken.

De registratie vindt plaats vóór het begin van de ingreep; de controle van deze koppeling blijft bij het behandelteam.

Bij operaties waarbij de functie van zenuwen belangrijk is voor het verdere verloop, kan deze tijdens de ingreep worden gemeten. Het Kopfzentrum gebruikt hiervoor het neuromonitoringsysteem AVALANCHE van de fabrikant Dr. Langer Medical: het registreert via fijne elektroden de spierreacties (EMG), geeft deze continu weer en kan zenuwen met een gedoseerde prikkel gericht zichtbaar maken.

Bij ingrepen aan het strottenhoofd en de schildklier wordt het signaal van de stembandspier via een speciale tubuselektrode geregistreerd; bij ooroperaties kan de aangezichtszenuw op deze manier worden gecontroleerd. Of in een individueel geval monitoring wordt ingezet en welke afleidingen daarbij worden gebruikt, bepaalt het medisch team tijdens de behandelplanning.

Veel ingrepen aan het oor, de schedelbasis en de hals kunnen alleen veilig worden uitgevoerd als fijne structuren gedurende langere tijd vergroot en betrouwbaar verlicht zichtbaar zijn. Het Kopfzentrum gebruikt hiervoor een operatiemicroscoop van Zeiss, die op de S88-statiefvoet is gemonteerd. De optiek werkt apochromatisch en geeft het operatiegebied daardoor kleurecht weer; de vergroting wordt motorisch ingesteld en de scherpstelling wordt via de interne focusaandrijving bijgesteld, zonder dat een objectief hoeft te worden verwisseld.

De zware statiefvoet houdt de microscoopkop met magnetisch vergrendelende gewrichten stabiel in de eenmaal gekozen positie en maakt het mogelijk deze zo nodig nauwkeurig te verplaatsen; een tweede tubusvoorziening kan hetzelfde beeld voor een tweede persoon toegankelijk maken. Of in het individuele geval een operatiemicroscoop wordt gebruikt en hoe deze wordt ingesteld, beslist het medische team tijdens de behandelplanning.

Endoscopische ingrepen vereisen een vergroot en betrouwbaar verlicht zicht op ruimten die met het blote oog niet te zien zijn. Het Kopfzentrum werkt hiervoor met twee 4K-videotorens van Arthrex. De systemen combineren camera, lichtbron en beeldbesturing in één compacte zuil; de beelden verschijnen in hoge resolutie op een grote monitor die vrij in het gezichtsveld van de operateur kan worden geplaatst.

Daaronder valt de Pano-Scope: met één druk op de knop kan worden geschakeld tussen een weergave van 30°, een weergave van 70° en een ultragroothoekweergave. Daardoor wordt op hetzelfde beeldscherm meer anatomie zichtbaar en zijn minder extra toegangswegen nodig. Met twee apparaten in de kliniek kan de videotechniek afhankelijk van de ingreep en de ruimte worden ingezet. Of een dergelijk systeem in een individueel geval wordt gebruikt en met welke instelling, beslist het medisch team bij het opstellen van het behandelplan.

Het Kopfzentrum gebruikt voor de echogeleide weefselverwijdering een aspiratiesysteem van Söring (Söring GmbH, Quickborn). De fijne punt van het handstuk brengt gebundelde ultrasone trillingen in het weefsel en maakt daardoor gericht zachtere, waterrijke delen los, terwijl stevigere structuren zoals vaatwanden en zenuwen grotendeels worden ontzien. Het losgemaakte weefsel wordt tegelijkertijd afgezogen en door spoeling gekoeld.

De procedure wordt overwogen wanneer gevoelige structuren zich in de directe nabijheid bevinden en weefsel met zoveel mogelijk behoud van de vorm moet worden verwijderd. Of en in welke vorm een dergelijk systeem in een individueel geval wordt ingezet, beslist het medisch team bij het opstellen van het behandelplan.

Bij piëzo-elektrische chirurgie – kortweg piëzochirurgie – brengt een fijn handstuk gebundelde ultrasone trillingen over op het bot. Hiermee kan bot gericht worden doorgesneden of verwijderd, terwijl aangrenzende weke delen zoals zenuwen, bloedvaten en slijmvlies grotendeels worden ontzien. Binnen de keel-, neus- en oorheelkunde wordt de techniek onder meer beschreven voor toepassing aan de schedelbasis en het rotsbeen.

Of in een individueel geval een piëzo-elektrisch systeem wordt gebruikt, hangt af van de bevindingen en de geplande operatie. Het medisch team neemt deze beslissing bij het opstellen van het behandelplan.

Bij ingrepen in buikligging kan het hoofd worden gefixeerd met een schedelklemsysteem dat bekendstaat onder de naam Mayfield: drie fijne pennen houden de schedel vast in een klem op een statief dat aan de operatietafel is bevestigd. Zo blijft het hoofd tijdens de ingreep stil en kan het gericht worden gepositioneerd.

Daarnaast worden hoofdpositioneringssystemen gebruikt die geschikt zijn voor beeldvorming, zoals het DORO LUCENT-systeem van de fabrikant Black Forest Medical. Deze houders bestaan uit röntgendoorlatende materialen en zijn lichtdoorlatend uitgevoerd, zodat tijdens de ingreep opnamen kunnen worden gemaakt zonder de houder te verwijderen. Of en in welke vorm een dergelijk systeem wordt gebruikt, beslist het medisch team bij het opstellen van het behandelplan.

Bij jetventilatie wordt het gas in korte, snelle stoten via zeer fijne spuitmondjes naar de luchtwegen geleid – in plaats van via een tube. Zo blijft het operatiegebied vrij en zijn ingrepen aan het strottenhoofd en de luchtpijp mogelijk waarbij de operateur en het anesthesieteam dezelfde luchtweg gebruiken. Carl Reiner in Wenen produceert de hiervoor bestemde jet-endoscopen en beademingsapparaten; deze voeren normale en hoogfrequente beademing gelijktijdig uit en meten de druk en de zuurstof- en kooldioxidewaarden in de luchtweg.

Bij ingrepen aan het strottenhoofd kan jetventilatie worden toegepast. Een zogenoemde Laser Safe Mode kan de zuurstofconcentratie in de luchtweg vóór en tijdens een laserbehandeling verlagen; de meting vindt rechtstreeks in de luchtweg plaats. Of en in welke vorm een dergelijke methode in het individuele geval wordt gekozen, bepalen het medisch team en het anesthesieteam bij de behandelplanning.

Coblatie staat voor ‘controlled ablation’ – gecontroleerde weefselverwijdering. Daarbij wordt met radiofrequentie in een dunne laag zoutoplossing een fijn plasmaveld opgewekt, waarmee weefsel wordt verwijderd. De temperaturen blijven daarbij relatief laag; doorgaans wordt nauwelijks meer dan 70 °C bereikt, waardoor het omliggende weefsel grotendeels gespaard blijft.

Voor tonsillotomieën – het gedeeltelijk verwijderen van de keelamandelen – worden daarvoor bestemde wegwerpsondes gebruikt die weefselverwijdering, spoeling en coagulatie in één instrument combineren. Het WEREWOLF COBLATION-systeem wordt vervaardigd door Smith+Nephew. Of en in welke vorm de procedure in een individueel geval geschikt is, bepaalt het medisch team tijdens de behandelplanning.

Bij radiofrequentiechirurgie wordt via een fijne, naaldvormige sonde gedoseerd hoogfrequente stroom in het weefsel geleid. Hierdoor wordt het volume van het behandelde weefsel verminderd zonder dat het hoeft te worden verwijderd; omliggende structuren blijven grotendeels gespaard. Binnen de keel-, neus- en oorheelkunde wordt deze methode onder andere toegepast om het volume van de onderste neusschelp te verminderen bij belemmerde neusademhaling. Een andere toepassing is aan het zachte gehemelte met de gehemeltebogen, bijvoorbeeld bij snurken en obstructieve ademhalingsstoornissen tijdens de slaap.

De behandeling kan poliklinisch worden uitgevoerd; bij de neusschelpen is dit onder plaatselijke verdoving in korte tijd mogelijk. Omdat de ingreep minimaal invasief is, is de belasting geringer dan bij uitgebreidere operaties binnen de slaapgeneeskunde. Of en in welke vorm de procedure in het individuele geval geschikt is, bepaalt het medische team bij het opstellen van het behandelplan.

Bij endoscopische bijholtechirurgie wordt poliepweefsel verwijderd met een shaver (microdebrider) van de fabrikant Spiggle & Theis. Het penvormige handstuk heeft aan de punt een roterend mesje in een schacht met een opening aan de zijkant: poliepweefsel wordt aangezogen, voorzichtig verwijderd en direct afgezogen, zodat het zicht via de endoscoop vrij blijft.

In vergelijking met tangen maakt de shaver nauwkeurig werken in nauwe neusbijholten mogelijk, waarbij het slijmvlies wordt ontzien. Verschillende rechte en gebogen opzetstukken bereiken ook de kaakholte en de toegang tot de voorhoofdsholte. Het medisch team beslist op basis van de bevindingen welke instrumenten bij een ingreep worden gebruikt.

Bij ingrepen in de keelholte, aan het strottenhoofd en aan de tongbasis wordt het operatiegebied met een mondretractor vrijgelegd. De Feyh-Kastenbauer-retractor, genoemd naar de oorspronkelijke beschrijvers, bestaat uit een raamvormig, niet-buisvormig frame met verwisselbare tong- en wangbladen: de hoek en de inbrengdiepte van de bladen kunnen worden aangepast, zodat mond, keelholte en strottenhoofd afhankelijk van de bevindingen optimaal in beeld kunnen worden gebracht. In vergelijking met conventionele starre buislaryngoscopen blijft het werkgebied daardoor grotendeels vrij.

Voor de Da-Vinci-chirurgie (transorale robotchirurgie, TORS) werd de retractor later doorontwikkeld tot de FK-WO-variant: met een nog ruimere opening, extra bladvarianten en een geleiding die ruimte laat voor de robotcamera en instrumenten. Zo kan het robotsysteem via de vrijgemaakte opening werken, terwijl hoofd, mond en tong stabiel gefixeerd blijven. Of de mondretractor bij een ingreep wordt gebruikt, beslist het medische team tijdens de behandelplanning.

Voor operaties onder algehele narcose is een anesthesiewerkstation van het type Dräger Primus beschikbaar. Het apparaat combineert de toevoer van zuurstof en narcosegassen, de beademing en de meetwaarden van de luchtwegen in één systeem; de curven en getallen worden op een groot scherm weergegeven.

De narcose wordt vóór de ingreep met het anesthesieteam besproken. Tijdens de operatie worden de ademhaling, de bloedsomloop en de diepte van de narcose voortdurend bewaakt en wordt de apparatuur aangepast aan de individuele situatie.

Bij langere operaties onder narcose vertraagt de bloedstroom in de beenaders; hierdoor kan trombose in de diepe beenaders ontstaan. Als mechanische preventie worden compressielaarzen gebruikt: zachte manchetten omsluiten het onderbeen en de kuit en worden door een kleine regelpomp afwisselend onder druk gevuld en weer geleegd. De afwisseling van de drukkamers bootst de spierpomp tijdens het lopen na, stuwt het bloed vanuit de aders terug naar het hart en voorkomt zo ophoping in de benen.

De laarzen worden vóór het begin van de narcose aangebracht en blijven gedurende de operatie en de eerste tijd daarna zitten. Ze werken geluidsarm op het ritme van de pomp en kunnen worden gecombineerd met medicamenteuze tromboseprofylaxe als het risico dat vereist. Of en in welke vorm compressie in het individuele geval wordt toegepast, beslissen het medische team en het anesthesieteam bij de behandelplanning.

Bij een liquorfistel lekt hersenvocht (liquor) via een kleine opening in de schedelbasis naar de neusholte of de neusbijholten. Om gericht naar de plaats van de lekkage te zoeken, kan een kleurstof worden gebruikt die in fluorescentielicht groenachtig oplicht. Deze wordt in verdunde vorm aangebracht op het slijmvlies in de buurt van de vermoedelijke fistel. Met een voor fluorescentie uitgeruste endoscoop kan worden waargenomen of en waar de kleurstof door lekkend hersenvocht verandert en als een groene schijn zichtbaar wordt.

KARL STORZ produceert de beeldvormingssystemen waarmee dergelijke beelden mogelijk zijn; sommige van zijn endoscoopcamera's kunnen fluorescentiesignalen zichtbaar maken. Fluorescentie-endoscopie vormt een aanvulling op CT, MRI en het medisch onderzoek, maar vervangt deze niet. Of en in welke vorm deze techniek in een individueel geval wordt ingezet, beslist het medisch team bij het plannen van de behandeling.

Argonplasmacoagulatie, afgekort APC, is een elektrochirurgische, unipolaire methode voor het oppervlakkig stelpen van bloedingen, het dichtschroeien en het verwijderen van weefsel. Hierbij wordt elektrische stroom via geïoniseerd argongas naar het weefsel geleid: het gas stroomt uit de sonde en wordt ter hoogte van de punt omgezet in een geleidend plasma. De sonde raakt het weefsel daarbij niet aan; de afstand bedraagt ongeveer 5 tot 15 mm.

Het effect blijft beperkt tot het oppervlak – bij gebruikelijke toepassing gaat men uit van een indringdiepte van ongeveer 2 tot 3 mm. APC wordt alleen onder direct zicht toegepast en niet op metalen clips of chirurgische hechtingen. De apparatuur is van Erbe Elektromedizin; de instellingen worden op de OK-toren gekozen en de argontoevoer verloopt via een gasfles met drukregelaar en debietregeling.

Voor het stabiliseren en reconstrueren van bot in het hoofd-halsgebied worden platen en schroeven gebruikt die op de vorm van het bot zijn afgestemd. In het aangezichtsskelet worden meestal vlakke, nauw aansluitende platen met schroefdraaddiameters van ongeveer 1,0 tot 2,0 mm gebruikt; op zwaarder belaste plaatsen kunnen dikkere platen worden overwogen. De plaat wordt aangepast en met kleine schroeven in het bot verankerd.

De schroeven zijn meestal zelftappend en in sommige systemen ook zelfborend; de keuze hangt af van de structuur en dikte van het bot. Een botfragment wordt doorgaans met ten minste twee schroeven per plaat vastgezet. Of en welke platen en schroeven in het individuele geval worden gebruikt, beslist het medische team tijdens het voorbereidende gesprek; de positie en genezing worden met röntgenonderzoek of CT gecontroleerd.

Bij ingrepen aan de onderarm – bijvoorbeeld het afnemen van een onderarmhuidlap (radialislap) voor reconstructieve chirurgie – wordt de arm aan het begin bloedleeg gemaakt. Hiervoor wordt de arm omhoog gehouden of met een elastisch verband omwikkeld, zodat het bloed uit het weefsel wordt verdreven; vervolgens wordt een manchet met perslucht gevuld. De gebruikte druk wordt afgestemd op de zogenoemde ledemaatocclusiedruk, oftewel de laagste druk die de bloeddoorstroming in de arm betrouwbaar onderbreekt.

De duur van de afknelling wordt beperkt en samen met de narcose bewaakt; het medische team bepaalt de pauzes en het gecontroleerd laten leeglopen van de manchet. Of en hoe afknelling van de arm in het individuele geval wordt toegepast, wordt tijdens het voorbereidende gesprek besloten – bij vaataandoeningen, doorbloedingsstoornissen van de hand of reeds bestaande schade aan de arm kan hiervan worden afgezien.