Wyposażenie

Podczas wybranych operacji nosa i zatok przynosowych Kopfzentrum stosuje system nawigacji Fiagon XS. Na podstawie obrazów CT lub DVT pokazuje on położenie narzędzi podczas zabiegu w czasie rzeczywistym.

W przypadku złożonej anatomii lub po wcześniejszych zabiegach te dane obrazowe mogą wspomagać orientację. Nawigacja nie zastępuje doświadczenia ani decyzji medycznych operatora.

Cube 4D to kompaktowa jednostka nawigacyjna firmy Fiagon. System lokalizuje narzędzia elektromagnetycznie i może być zintegrowany z istniejącymi wózkami operacyjnymi oraz wieżami multimedialnymi.

Pozycje narzędzi są wyświetlane w odniesieniu do danych obrazowych danej pacjentki lub danego pacjenta; system jest przeznaczony do zabiegów laryngologicznych. Decyzja o zastosowaniu nawigacji w indywidualnym przypadku zapada podczas planowania leczenia.

VirtuEye jest częścią systemu nawigacji Fiagon i umożliwia dopasowanie danych obrazowych do pacjenta. Kamera rejestruje powierzchnię twarzy za pomocą dużej liczby punktów pomiarowych, bez dotykania skóry.

Rejestracja odbywa się przed rozpoczęciem zabiegu; weryfikacja tego przyporządkowania pozostaje zadaniem zespołu leczącego.

Podczas operacji, w których czynność nerwów ma znaczenie dla dalszego przebiegu leczenia, można ją monitorować w trakcie zabiegu. Kopfzentrum wykorzystuje w tym celu system neuromonitoringu AVALANCHE firmy Dr. Langer Medical: za pomocą cienkich elektrod rejestruje on odpowiedzi mięśniowe (EMG), wyświetla je na bieżąco i umożliwia ukierunkowaną identyfikację nerwów poprzez zastosowanie bodźca o kontrolowanym natężeniu.

Podczas zabiegów w obrębie krtani i tarczycy aktywność mięśnia głosowego rejestruje się za pomocą specjalnej elektrody na rurce intubacyjnej, natomiast podczas operacji ucha można w ten sposób monitorować nerw twarzowy. O tym, czy w indywidualnym przypadku zostanie zastosowane monitorowanie i jakie odprowadzenia będą używane, decyduje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

Wiele zabiegów w obrębie ucha, podstawy czaszki i szyi można bezpiecznie przeprowadzić tylko wtedy, gdy drobne struktury są przez dłuższy czas widoczne w powiększeniu i przy niezawodnym oświetleniu. Kopfzentrum wykorzystuje w tym celu mikroskop operacyjny firmy Zeiss zamontowany na podstawie S88. Układ optyczny jest apochromatyczny, dzięki czemu wiernie odwzorowuje barwy pola operacyjnego; powiększenie jest regulowane silnikowo, a ostrość dostosowywana za pomocą wewnętrznego mechanizmu ogniskowania, bez konieczności wymiany obiektywu.

Ciężka podstawa utrzymuje głowicę mikroskopu z magnetycznie blokowanymi przegubami stabilnie w wybranej pozycji i w razie potrzeby umożliwia jej precyzyjne przestawienie; drugi tubus może udostępniać ten sam obraz kolejnej osobie. O tym, czy w danym przypadku zostanie zastosowany mikroskop operacyjny i jak zostanie ustawiony, decyduje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

Zabiegi endoskopowe wymagają powiększonego i odpowiednio oświetlonego obrazu przestrzeni, których nie widać gołym okiem. W tym celu Kopfzentrum korzysta z dwóch wież wideo 4K firmy Arthrex. Systemy te łączą kamerę, źródło światła i sterowanie obrazem w jednej kompaktowej kolumnie; obrazy są wyświetlane w wysokiej rozdzielczości na dużym monitorze, który można swobodnie ustawić w polu widzenia operatora.

Należy do nich Pano-Scope: za naciśnięciem przycisku można przełączać obraz między widokiem 30°, 70° a widokiem ultraszerokokątnym. Dzięki temu na tym samym monitorze widoczny jest większy obszar anatomiczny i potrzeba mniej dodatkowych dostępów operacyjnych. Dwa urządzenia dostępne w placówce pozwalają korzystać z techniki wideo zależnie od zabiegu i sali. O tym, czy taki system zostanie zastosowany w indywidualnym przypadku i z jakim ustawieniem, decyduje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

Kopfzentrum wykorzystuje do ultradźwiękowego usuwania tkanek system aspiracyjny firmy Söring (Söring GmbH, Quickborn). Cienka końcówka rękojeści przekazuje do tkanki skupione drgania ultradźwiękowe, celowo oddzielając w ten sposób bardziej miękkie, bogate w wodę fragmenty, podczas gdy twardsze struktury, takie jak ściany naczyń i nerwy, pozostają w dużej mierze oszczędzone. Oddzielona tkanka jest jednocześnie odsysana i chłodzona przez płukanie.

Metodę tę rozważa się zawsze wtedy, gdy w bezpośrednim sąsiedztwie znajdują się wrażliwe struktury, a tkankę należy usunąć z możliwie największym zachowaniem jej kształtu. O tym, czy i w jakiej formie taki system zostanie zastosowany w indywidualnym przypadku, decyduje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

W chirurgii piezoelektrycznej – w skrócie piezochirurgii – delikatna końcówka robocza przekazuje do kości skupione drgania ultradźwiękowe. Pozwala to precyzyjnie ciąć lub usuwać kość, podczas gdy sąsiadujące tkanki miękkie, takie jak nerwy, naczynia i błona śluzowa, pozostają w dużej mierze nienaruszone. W otorynolaryngologii opisywane jest zastosowanie tej metody między innymi w obrębie podstawy czaszki i części skalistej kości skroniowej.

To, czy w danym przypadku zostanie zastosowany system piezoelektryczny, zależy od wyników badań i planowanej operacji. Decyzję podejmuje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

Podczas zabiegów w pozycji na brzuchu głowę można unieruchomić za pomocą systemu klamry czaszkowej znanego pod nazwą Mayfield: trzy cienkie kolce utrzymują czaszkę w klamrze na statywie przymocowanym do stołu operacyjnego. Dzięki temu głowa pozostaje nieruchoma podczas zabiegu i można ją precyzyjnie ustawić.

Dodatkowo stosuje się systemy do pozycjonowania głowy przystosowane do badań obrazowych – na przykład system DORO LUCENT producenta Black Forest Medical. Uchwyty te wykonano z materiałów przepuszczających promieniowanie rentgenowskie i mają one konstrukcję przezierną, dzięki czemu podczas zabiegu można wykonywać zdjęcia bez zdejmowania uchwytu. O tym, czy i w jakiej formie taki system zostanie zastosowany, decyduje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

Podczas wentylacji strumieniowej gaz jest podawany do dróg oddechowych krótkimi, szybkimi impulsami przez bardzo cienkie dysze – zamiast przez rurkę intubacyjną. Pozwala to zachować wolne pole operacyjne i wykonywać zabiegi w obrębie krtani i tchawicy, podczas których chirurg i zespół anestezjologiczny korzystają z tej samej drogi oddechowej. Firma Carl Reiner w Wiedniu produkuje przeznaczone do tego endoskopy do wentylacji strumieniowej i urządzenia do wentylacji; umożliwiają one jednoczesną wentylację z prawidłową i wysoką częstotliwością oraz mierzą ciśnienia, a także poziomy tlenu i dwutlenku węgla w drogach oddechowych.

Podczas zabiegów w obrębie krtani można stosować wentylację strumieniową. Tak zwany Laser Safe Mode może obniżać stężenie tlenu w drogach oddechowych przed leczeniem laserowym i w jego trakcie; pomiar odbywa się bezpośrednio w drogach oddechowych. O tym, czy i w jakiej formie taka metoda zostanie zastosowana w indywidualnym przypadku, decydują zespół lekarski i zespół anestezjologiczny podczas planowania leczenia.

Koblacja oznacza „controlled ablation” – kontrolowane usuwanie tkanki. Energia o częstotliwości radiowej wytwarza w cienkiej warstwie roztworu soli fizjologicznej delikatne pole plazmowe, za pomocą którego usuwa się tkankę. Temperatury pozostają przy tym stosunkowo niskie; zazwyczaj niewiele przekraczają 70 °C, dzięki czemu otaczające tkanki są w znacznym stopniu oszczędzane.

Do tonsillotomii – częściowego usunięcia migdałków podniebiennych – stosuje się przeznaczone do tego jednorazowe sondy, które łączą usuwanie tkanki, płukanie i koagulację w jednym narzędziu. System WEREWOLF COBLATION jest produkowany przez Smith+Nephew. O tym, czy i w jakiej formie metoda jest odpowiednia w indywidualnym przypadku, decyduje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

W chirurgii radiofrekwencyjnej za pomocą cienkiej sondy w kształcie igły doprowadza się do tkanki kontrolowaną dawkę prądu o wysokiej częstotliwości. Powoduje to zmniejszenie objętości leczonej tkanki bez konieczności jej usuwania; otaczające struktury pozostają w dużej mierze nienaruszone. W otorynolaryngologii metodę tę stosuje się między innymi do zmniejszania objętości małżowiny nosowej dolnej przy utrudnionym oddychaniu przez nos. Innym obszarem zastosowania jest podniebienie miękkie wraz z łukami podniebiennymi, na przykład w przypadku chrapania i obturacyjnych zaburzeń oddychania podczas snu.

Zabieg można przeprowadzić ambulatoryjnie; w przypadku małżowin nosowych można go wykonać w krótkim czasie w znieczuleniu miejscowym. Ponieważ zabieg jest małoinwazyjny, stanowi mniejsze obciążenie w porównaniu z bardziej rozległymi operacjami stosowanymi w medycynie snu. O tym, czy i w jakiej formie metoda jest odpowiednia w danym przypadku, decyduje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

Podczas endoskopowej operacji zatok przynosowych tkankę polipów usuwa się za pomocą shavera (mikrodebridera) firmy Spiggle & Theis. Rękojeść w kształcie pisaka ma na końcu obrotowe ostrze umieszczone w osłonie z bocznym okienkiem: tkanka polipów jest zasysana, delikatnie usuwana i natychmiast odsysana, dzięki czemu widok przez endoskop pozostaje niezasłonięty.

W porównaniu z kleszczykami shaver umożliwia precyzyjną pracę w wąskich przestrzeniach zatok przynosowych z oszczędzaniem błony śluzowej. Różne proste i zakrzywione końcówki pozwalają dotrzeć również do zatoki szczękowej i drogi dostępu do zatoki czołowej. O tym, jakie narzędzia zostaną użyte podczas zabiegu, decyduje zespół lekarski w zależności od wyników badań.

Podczas zabiegów w obrębie gardła, krtani i nasady języka pole operacyjne odsłania się za pomocą retraktora ustnego. Retraktor Feyha-Kastenbauera, nazwany od nazwisk jego pierwszych autorów, składa się z konstrukcji ramowej, a nie rurowej, z wymiennymi łopatkami do języka i policzków: kąt ustawienia i głębokość wprowadzenia łopatek można regulować, aby optymalnie uwidocznić jamę ustną, gardło i krtań w zależności od stwierdzonych zmian. W porównaniu z tradycyjnymi sztywnymi laryngoskopami rurowymi pole operacyjne pozostaje dzięki temu w dużej mierze wolne.

Na potrzeby chirurgii Da-Vinci (przezustnej chirurgii robotycznej, TORS) retraktor został później udoskonalony do wariantu FK-WO: z jeszcze większym otwarciem, dodatkowymi wariantami łopatek i prowadnicą pozostawiającą miejsce na kamerę robota oraz instrumenty. Dzięki temu system robotyczny może pracować przez odsłonięty otwór, podczas gdy głowa, usta i język pozostają stabilnie unieruchomione. O zastosowaniu retraktora jamy ustnej podczas danego zabiegu decyduje zespół lekarski na etapie planowania leczenia.

Do operacji w znieczuleniu ogólnym dostępne jest stanowisko do znieczulenia Dräger Primus. Urządzenie łączy w jednym systemie podawanie tlenu i gazów anestetycznych, wentylację oraz pomiary parametrów w drogach oddechowych; krzywe i wartości liczbowe są wyświetlane na dużym ekranie.

Znieczulenie ogólne omawia się przed zabiegiem z zespołem anestezjologicznym. Podczas operacji oddech, krążenie i głębokość znieczulenia są stale monitorowane, a urządzenia dostosowywane do indywidualnej sytuacji.

Podczas dłuższych operacji w znieczuleniu ogólnym przepływ krwi w żyłach nóg ulega spowolnieniu; może to prowadzić do zakrzepicy żył głębokich nóg. W ramach profilaktyki mechanicznej stosuje się buty uciskowe: miękkie mankiety obejmują podudzia i łydki, a niewielka pompa sterująca naprzemiennie napełnia je pod ciśnieniem i opróżnia. Naprzemienna praca komór uciskowych naśladuje działanie pompy mięśniowej podczas chodzenia, przesuwa krew z żył z powrotem w kierunku serca i zapobiega w ten sposób jej zaleganiu w nogach.

Mankiety w formie butów zakłada się przed rozpoczęciem znieczulenia i pozostawia na czas operacji oraz początkowy okres po niej. Pracują cicho, w rytmie pompy, i mogą być stosowane łącznie z farmakologiczną profilaktyką zakrzepicy, jeśli wymaga tego poziom ryzyka. O tym, czy i w jakiej formie ucisk zostanie zastosowany w danym przypadku, decydują zespół lekarski i zespół anestezjologiczny podczas planowania leczenia.

W przypadku przetoki płynowej płyn mózgowo-rdzeniowy wydostaje się przez niewielki otwór w podstawie czaszki do jamy nosowej lub zatok przynosowych. Aby precyzyjnie zlokalizować miejsce wycieku, można zastosować barwnik, który w świetle fluorescencyjnym świeci zielonkawo: w rozcieńczonej postaci nakłada się go na błonę śluzową w pobliżu podejrzewanej przetoki. Za pomocą endoskopu przystosowanego do obrazowania fluorescencyjnego można obserwować, czy i w którym miejscu wypływający płyn mózgowo-rdzeniowy zmienia barwnik, powodując pojawienie się zielonej poświaty.

KARL STORZ produkuje systemy obrazowania, które umożliwiają uzyskanie takich obrazów; niektóre kamery endoskopowe tej firmy pozwalają uwidocznić sygnały fluorescencyjne. Endoskopia fluorescencyjna uzupełnia tomografię komputerową, rezonans magnetyczny i badanie lekarskie, ale ich nie zastępuje. O tym, czy i w jakiej formie zostanie zastosowana w danym przypadku, decyduje zespół lekarski podczas planowania leczenia.

Koagulacja plazmą argonową, w skrócie APC, to monopolarna metoda elektrochirurgiczna służąca do powierzchniowego tamowania krwawień, obliteracji i usuwania tkanki. Prąd elektryczny jest przewodzony do tkanki przez zjonizowany argon: gaz wypływa z sondy i w okolicy jej końcówki przekształca się w przewodzącą plazmę. Sonda nie dotyka przy tym tkanki; odległość wynosi około 5 do 15 mm.

Działanie ogranicza się do powierzchni – przy standardowym zastosowaniu przyjmuje się głębokość penetracji wynoszącą około 2 do 3 mm. APC stosuje się wyłącznie pod kontrolą wzroku, z pominięciem metalowych klipsów i szwów chirurgicznych. Urządzenia pochodzą od Erbe Elektromedizin; ustawienia wybiera się na wieży operacyjnej, a argon jest dostarczany z butli gazowej wyposażonej w reduktor ciśnienia i regulator przepływu.

Do stabilizacji i rekonstrukcji kości w obrębie głowy i szyi stosuje się płytki i śruby dopasowane do kształtu kości. W obrębie twarzoczaszki najczęściej używa się płaskich, ściśle przylegających płytek oraz śrub o średnicy gwintu około 1,0–2,0 mm; w miejscach poddawanych większym obciążeniom można rozważyć grubsze płytki. Płytkę dopasowuje się i mocuje w kości za pomocą małych śrub.

Śruby są najczęściej samogwintujące, a w niektórych systemach także samowiercące; wybór zależy od struktury i grubości kości. Fragment kostny jest zazwyczaj mocowany co najmniej dwiema śrubami na każdą płytkę. O tym, czy i jakie płytki oraz śruby zostaną zastosowane w danym przypadku, decyduje zespół lekarski podczas konsultacji przygotowawczej; położenie elementów i przebieg gojenia kontroluje się za pomocą badania RTG lub TK.

Przed zabiegami na przedramieniu – na przykład pobraniem płata skórnego z przedramienia (płata promieniowego) do chirurgii rekonstrukcyjnej – na początku wytwarza się niedokrwienie kończyny. W tym celu kończynę unosi się lub owija bandażem elastycznym, aby opróżnić tkanki z krwi; następnie mankiet napełnia się powietrzem pod ciśnieniem. Stosowane ciśnienie dobiera się na podstawie tak zwanego ciśnienia okluzji kończyny, czyli najniższego ciśnienia, które skutecznie przerywa przepływ krwi w kończynie.

Czas utrzymywania ucisku jest ograniczony i monitorowany wraz ze znieczuleniem; przerwy oraz kontrolowane zwalnianie mankietu ustala zespół lekarski. Decyzja o tym, czy i w jaki sposób zastosować ucisk na ramię w danym przypadku, zapada podczas rozmowy przygotowawczej – w przypadku chorób naczyń, zaburzeń ukrwienia dłoni lub wcześniejszych uszkodzeń ramienia można z niego zrezygnować.