Equipamento

Em determinadas operações do nariz e dos seios perinasais, o Kopfzentrum utiliza o sistema de navegação Fiagon XS. Com base em imagens de TC ou de tomografia volumétrica digital (DVT), este apresenta a posição dos instrumentos em tempo real durante a intervenção.

Em casos de anatomia complexa ou após intervenções anteriores, estes dados de imagem podem complementar a orientação. A navegação não substitui a experiência nem a decisão médica do cirurgião.

Cube 4D é a unidade compacta de navegação da Fiagon. O sistema localiza os instrumentos por meios eletromagnéticos e pode ser integrado nos carros de bloco operatório e nas torres multimédia existentes.

As posições dos instrumentos são apresentadas em relação às imagens do próprio doente; o sistema foi concebido para intervenções na área da otorrinolaringologia. A decisão de utilizar navegação em cada caso é tomada durante o planeamento do tratamento.

O VirtuEye faz parte do sistema de navegação Fiagon e estabelece a correspondência entre o doente e os dados de imagem. Uma câmara capta a superfície do rosto através de um grande número de pontos de medição, sem tocar na pele.

O registo é efetuado antes do início da intervenção; a verificação desta correspondência continua a ser da responsabilidade da equipa de tratamento.

Nas operações em que a função dos nervos é importante para a evolução posterior, esta pode ser avaliada durante a intervenção. Para esse efeito, o centro utiliza o sistema de neuromonitorização AVALANCHE do fabricante Dr. Langer Medical: através de elétrodos finos, regista as respostas musculares (EMG), apresenta-as continuamente e permite identificar especificamente os nervos mediante um estímulo de intensidade controlada.

Nas intervenções na laringe e na tiroide, a atividade do músculo da corda vocal é registada através de um elétrodo especial no tubo endotraqueal; nas cirurgias do ouvido, é possível monitorizar desta forma o nervo facial. A decisão sobre a utilização de monitorização em cada caso e sobre os registos a efetuar cabe à equipa médica, durante o planeamento do tratamento.

Muitas intervenções no ouvido, na base do crânio e no pescoço só podem ser realizadas em segurança se as estruturas delicadas forem visualizadas com ampliação e iluminação fiável durante períodos prolongados. Para esse efeito, o Kopfzentrum utiliza um microscópio cirúrgico da Zeiss, montado no suporte de chão S88. A ótica apocromática reproduz fielmente as cores do campo operatório; a ampliação é ajustada por um mecanismo motorizado e a focagem é mantida pelo sistema interno de focagem, sem necessidade de trocar a objetiva.

A base pesada mantém a cabeça do microscópio estável na posição escolhida, através de articulações com bloqueio magnético, e permite reposicioná-la com precisão quando necessário; um segundo conjunto de oculares pode permitir que outra pessoa veja a mesma imagem. A equipa médica decide, durante o planeamento do tratamento, se será utilizado um microscópio cirúrgico no caso individual e como será ajustado.

As intervenções endoscópicas exigem uma visão ampliada e devidamente iluminada de cavidades que não são visíveis a olho nu. Para esse efeito, o Kopfzentrum utiliza duas torres de vídeo 4K da Arthrex. Os sistemas reúnem a câmara, a fonte de luz e o controlo de imagem numa coluna compacta; as imagens são apresentadas em alta resolução num monitor grande, que pode ser colocado livremente no campo de visão do cirurgião.

Um destes equipamentos é o Pano-Scope: permite alternar, com o toque de um botão, entre uma visualização de 30°, de 70° e de campo ultra-amplo. Assim, é possível visualizar mais estruturas anatómicas no mesmo monitor e são necessários menos acessos adicionais. A existência de dois equipamentos na clínica permite utilizar a tecnologia de vídeo em função da intervenção e da sala. A equipa médica decide, durante o planeamento do tratamento, se este sistema será utilizado no caso individual e com que configuração.

O Kopfzentrum utiliza um sistema de aspiração da Söring (Söring GmbH, Quickborn) para a remoção de tecidos assistida por ultrassons. A ponta fina da peça de mão transmite vibrações ultrassónicas concentradas ao tecido, separando de forma seletiva os componentes mais moles e ricos em água, enquanto as estruturas mais firmes, como as paredes dos vasos sanguíneos e os nervos, são em grande medida preservadas. O tecido separado é simultaneamente aspirado e arrefecido por irrigação.

O procedimento é considerado sempre que existem estruturas sensíveis na proximidade imediata e se pretende remover tecido preservando ao máximo a sua forma. A equipa médica decide, durante o planeamento do tratamento, se um sistema deste tipo deve ser utilizado no caso individual e de que forma.

Na cirurgia piezoelétrica — abreviadamente, piezocirurgia —, uma peça de mão fina transmite vibrações ultrassónicas concentradas ao osso. Desta forma, é possível cortar ou remover osso de forma direcionada, preservando em grande medida os tecidos moles adjacentes, como nervos, vasos e mucosa. Em otorrinolaringologia, a técnica é descrita, entre outras aplicações, na base do crânio e na porção petrosa do osso temporal.

A utilização de um sistema piezoelétrico num caso individual depende dos achados clínicos e da cirurgia prevista. A decisão é tomada pela equipa médica durante o planeamento do tratamento.

Nas intervenções em decúbito ventral, a cabeça pode ser fixada com um sistema de fixação craniana conhecido pelo nome Mayfield: três pinos finos mantêm o crânio preso numa pinça montada num suporte fixo à mesa operatória. Desta forma, a cabeça permanece imóvel durante a intervenção e pode ser posicionada com precisão.

Adicionalmente, são utilizados sistemas de posicionamento da cabeça compatíveis com exames de imagem, como o sistema DORO LUCENT do fabricante Black Forest Medical. Estes suportes são constituídos por materiais radiotransparentes e têm uma estrutura translúcida, permitindo obter imagens durante a intervenção sem retirar o suporte. A equipa médica decide, no âmbito do planeamento do tratamento, se um sistema deste tipo será utilizado e de que forma.

Na ventilação a jato, o gás é introduzido nas vias respiratórias em impulsos curtos e rápidos através de bocais muito finos, em vez de um tubo. Isto mantém o campo operatório livre e permite intervenções na laringe e na traqueia em que o cirurgião e a equipa de anestesia utilizam a mesma via respiratória. A Carl Reiner, em Viena, fabrica os endoscópios de ventilação a jato e os ventiladores destinados a este fim; estes realizam simultaneamente ventilação de frequência normal e de alta frequência e medem as pressões e os níveis de oxigénio e dióxido de carbono nas vias respiratórias.

Nas intervenções na laringe, pode recorrer-se à ventilação a jato. O chamado Laser Safe Mode pode reduzir a concentração de oxigénio nas vias aéreas antes e durante um tratamento a laser; a medição é efetuada diretamente nas vias aéreas. A decisão sobre a utilização deste procedimento em cada caso e a forma como será realizado cabe à equipa médica e à equipa de anestesia, durante o planeamento do tratamento.

Coblation significa «controlled ablation» — uma ablação controlada de tecido. A radiofrequência gera um campo de plasma fino numa camada delgada de solução salina, com o qual se remove o tecido. As temperaturas mantêm-se relativamente baixas; normalmente, pouco ultrapassam os 70 °C, pelo que os tecidos circundantes são amplamente preservados.

Nas tonsilotomias – remoção parcial das amígdalas palatinas – utilizam-se sondas descartáveis próprias para este fim, que combinam ablação, irrigação e coagulação num único instrumento. O sistema WEREWOLF COBLATION é fabricado pela Smith+Nephew. A decisão sobre a adequação deste procedimento a cada caso e a forma como será realizado cabe à equipa médica, durante o planeamento do tratamento.

Na cirurgia por radiofrequência, uma corrente de alta frequência é aplicada de forma doseada no tecido através de uma sonda fina, em forma de agulha. Isto reduz o volume do tecido tratado sem ser necessário removê-lo; as estruturas circundantes são amplamente preservadas. Em otorrinolaringologia, esta técnica é utilizada, entre outras aplicações, para reduzir o volume do corneto nasal inferior em caso de dificuldade na respiração nasal. Outra aplicação é no palato mole e nos arcos palatinos, por exemplo, em casos de ressonar e de perturbações respiratórias obstrutivas durante o sono.

O tratamento pode ser realizado em ambulatório; no caso dos cornetos nasais, é possível realizá-lo em pouco tempo, sob anestesia local. Por ser uma intervenção minimamente invasiva, o impacto para o doente é menor do que o de cirurgias mais extensas na área da medicina do sono. A equipa médica decide, durante o planeamento do tratamento, se a técnica é adequada a cada caso e de que forma deve ser utilizada.

Na cirurgia endoscópica dos seios perinasais, o tecido dos pólipos é removido com um shaver (microdesbridador) do fabricante Spiggle & Theis. A peça de mão, em forma de caneta, tem na ponta uma lâmina rotativa dentro de uma haste com uma abertura lateral: o tecido dos pólipos é aspirado, removido de forma delicada e imediatamente evacuado por aspiração, mantendo desimpedida a visão através do endoscópio.

Em comparação com as pinças, o shaver permite trabalhar com precisão nos espaços estreitos dos seios perinasais, preservando a mucosa. Diferentes pontas retas e curvas permitem também alcançar o seio maxilar e o acesso ao seio frontal. A equipa médica decide quais os instrumentos a utilizar em cada intervenção, de acordo com os resultados da avaliação.

Nas intervenções na faringe, na laringe e na base da língua, o campo operatório é exposto com um afastador bucal. O afastador Feyh-Kastenbauer, cujo nome deriva dos seus primeiros autores, consiste numa armação em forma de quadro, não tubular, com lâminas intercambiáveis para a língua e as bochechas: o ângulo e a profundidade de inserção das lâminas podem ser ajustados, permitindo expor a boca, a faringe e a laringe da melhor forma, de acordo com os achados. Em comparação com os laringoscópios tubulares rígidos convencionais, o campo de trabalho permanece assim amplamente desimpedido.

Para a cirurgia Da-Vinci (cirurgia robótica transoral, TORS), o afastador foi posteriormente aperfeiçoado, dando origem à variante FK-WO: com uma abertura ainda mais ampla, variantes adicionais de lâminas e uma guia que deixa espaço para a câmara e os instrumentos do robô. Assim, o sistema robótico pode trabalhar através da abertura exposta, enquanto a cabeça, a boca e a língua permanecem fixas e estáveis. A equipa médica decide, durante o planeamento do tratamento, se o afastador bucal será utilizado na intervenção.

Para as cirurgias sob anestesia geral, está disponível uma estação de anestesia do tipo Dräger Primus. O aparelho reúne num único sistema o fornecimento de oxigénio e gases anestésicos, a ventilação e os valores medidos nas vias aéreas; as curvas e os valores numéricos são apresentados num ecrã de grandes dimensões.

A anestesia é discutida com a equipa de anestesiologia antes da intervenção. Durante a operação, a respiração, a circulação e a profundidade da anestesia são monitorizadas continuamente, e os equipamentos são ajustados à situação individual.

Durante operações prolongadas sob anestesia, o fluxo sanguíneo nas veias das pernas abranda, podendo desenvolver-se uma trombose nas veias profundas das pernas. Como medida de prevenção mecânica, utilizam-se botas de compressão: mangas macias envolvem a parte inferior das pernas e as barrigas das pernas e são alternadamente insufladas sob pressão e esvaziadas por uma pequena bomba de controlo. A alternância das câmaras de pressão imita a ação da bomba muscular durante a marcha, impulsiona o sangue das veias de volta ao coração e previne, assim, a sua acumulação nas pernas.

As botas são colocadas antes do início da anestesia e mantêm-se durante a operação e no período inicial após a mesma. Funcionam de forma silenciosa ao ritmo da bomba e podem ser combinadas com profilaxia medicamentosa da trombose, se o risco o exigir. A equipa médica e a equipa de anestesiologia decidem, durante o planeamento do tratamento, se a compressão será utilizada e de que forma em cada caso.

Numa fístula de líquido cefalorraquidiano, o líquido cefalorraquidiano (LCR) passa através de uma pequena abertura na base do crânio para as cavidades nasais ou os seios perinasais. Para localizar de forma direcionada o ponto de fuga, pode ser utilizado um corante que emite um brilho esverdeado sob luz de fluorescência: este é aplicado, de forma diluída, na mucosa próxima do local onde se suspeita estar a fístula. Com um endoscópio preparado para fluorescência, é possível observar se e onde o corante é alterado pela saída de LCR e se torna visível como um brilho verde.

A KARL STORZ fabrica os sistemas de imagem que permitem este tipo de visualização; algumas das suas câmaras endoscópicas conseguem tornar visíveis os sinais de fluorescência. A endoscopia de fluorescência complementa a TC, a ressonância magnética e o exame médico, mas não os substitui. A equipa médica decide, durante o planeamento do tratamento, se e de que forma será utilizada em cada caso.

A coagulação por plasma de árgon, abreviadamente APC, é uma técnica eletrocirúrgica unipolar para controlar hemorragias superficiais, cauterizar e remover tecido. A corrente elétrica é conduzida até ao tecido através de gás árgon ionizado: o gás sai da sonda e transforma-se num plasma condutor na zona da sua ponta. A sonda não toca no tecido; a distância é de cerca de 5 a 15 mm.

O efeito limita-se à superfície — na utilização habitual, considera-se uma profundidade de penetração de cerca de 2 a 3 mm. A APC é aplicada apenas sob controlo visual e nunca sobre clipes metálicos ou suturas cirúrgicas. Os equipamentos são da Erbe Elektromedizin; as configurações são selecionadas na torre cirúrgica e o árgon é fornecido por uma garrafa de gás com redutor de pressão e regulação do fluxo.

Para a fixação e a reconstrução dos ossos na região da cabeça e do pescoço, utilizam-se placas e parafusos adaptados à forma do osso. No esqueleto facial, utilizam-se geralmente placas planas, de baixo perfil, com diâmetros de rosca de cerca de 1,0 a 2,0 mm; nas zonas sujeitas a maiores cargas, podem ser consideradas placas mais espessas. A placa é ajustada e fixada ao osso com pequenos parafusos.

Os parafusos são, na sua maioria, autorroscantes e, em alguns sistemas, também autoperfurantes; a escolha depende das características e da espessura do osso. Regra geral, um fragmento ósseo é fixado com pelo menos dois parafusos por placa. A equipa médica decide, na consulta de preparação, se serão utilizadas placas e parafusos e quais os adequados a cada caso; a posição e a consolidação são controladas por radiografia ou TC.

Nas intervenções no antebraço – por exemplo, a colheita de um retalho cutâneo do antebraço (retalho radial) para cirurgia reconstrutiva – é aplicado um garrote ao braço no início. Para tal, o braço é elevado ou envolvido numa ligadura elástica para esvaziar o sangue dos tecidos; em seguida, uma braçadeira é insuflada com ar sob pressão. A pressão utilizada baseia-se na chamada pressão de oclusão do membro, ou seja, a pressão mais baixa que interrompe com segurança a circulação sanguínea no braço.

A duração da oclusão circulatória é limitada e monitorizada em conjunto com a anestesia; as pausas e a descompressão controlada da braçadeira são definidas pela equipa médica. A decisão sobre se e como utilizar a oclusão circulatória do braço em cada caso é tomada na consulta de preparação — pode optar-se por não a utilizar em caso de doenças vasculares, perturbações da circulação sanguínea da mão ou lesões prévias do braço.