Utrustning

Vid utvalda operationer av näsa och bihålor använder Kopfzentrum navigationssystemet Fiagon XS. Med hjälp av CT- eller DVT-bilder visar det instrumentens läge i realtid under ingreppet.

Vid komplex anatomi eller efter tidigare ingrepp kan dessa bilddata komplettera orienteringen. Navigationen ersätter inte kirurgens erfarenhet och medicinska beslut.

Cube 4D är den kompakta navigationsenheten från Fiagon. Systemet lokaliserar instrumenten elektromagnetiskt och kan integreras i befintliga operationsvagnar och utrustningstorn.

Instrumentens positioner visas i relation till patientens egna bilddata; systemet är utformat för ingrepp inom öron-, näs- och halsområdet. Om navigation ska användas i det enskilda fallet avgörs vid behandlingsplaneringen.

VirtuEye ingår i Fiagon-navigationen och skapar kopplingen mellan patienten och bilddata. En kamera registrerar ansiktsytan med ett stort antal mätpunkter utan att vidröra huden.

Registreringen sker före ingreppets början; kontrollen av denna koppling ligger kvar hos behandlingsteamet.

Vid operationer där nervernas funktion är viktig för det fortsatta förloppet kan denna mätas under ingreppet. Kopfzentrum använder för detta neuromonitoreringssystemet AVALANCHE från tillverkaren Dr. Langer Medical: Det registrerar muskelsvar (EMG) via fina elektroder, visar dem fortlöpande och kan riktat identifiera nerver genom en doserad stimulering.

Vid ingrepp på struphuvudet och sköldkörteln registreras stämbandsmuskelns aktivitet med en särskild tubelektrod, och vid öronoperationer kan ansiktsnerven övervakas på detta sätt. Om övervakning ska användas i det enskilda fallet och vilka avledningar som ska användas avgör läkarteamet vid behandlingsplaneringen.

Många ingrepp i örat, skallbasen och halsen kan endast utföras säkert om fina strukturer syns förstorade och tillförlitligt belysta under längre tid. För detta använder Kopfzentrum ett operationsmikroskop från Zeiss, monterat på S88-stativet. Optiken är apokromatisk och återger därför operationsområdet med korrekta färger; förstoringen justeras motordrivet och skärpan följs upp med den interna fokusdriften utan att objektivet behöver bytas.

Den tunga stativfoten håller mikroskophuvudet stadigt i det valda läget med magnetiskt låsbara leder och gör det möjligt att smidigt flytta det vid behov; en andra tubanordning kan göra samma bild tillgänglig för ytterligare en person. Om ett operationsmikroskop ska användas i det enskilda fallet och hur det ska ställas in avgör läkarteamet vid behandlingsplaneringen.

Endoskopiska ingrepp kräver en förstorad och tillförlitligt belyst vy av utrymmen som inte kan ses med blotta ögat. Kopfzentrum använder två 4K-videotorn från Arthrex för detta. Systemen samlar kamera, ljuskälla och bildstyrning i en kompakt pelare; bilderna visas högupplöst på en stor bildskärm som kan placeras fritt i operatörens synfält.

Hit hör Pano-Scope: Med en knapptryckning kan det växlas mellan en 30°-vy, en 70°-vy och en ultravidvinkelvy. Därigenom blir mer anatomi synlig på samma skärm och färre extra åtkomstvägar behövs. Två apparater på kliniken gör det möjligt att använda videotekniken beroende på ingrepp och rum. Om ett sådant system ska användas i det enskilda fallet och med vilken inställning avgörs av läkarteamet vid behandlingsplaneringen.

Kopfzentrum använder ett aspirationssystem från Söring för ultraljudsassisterat avlägsnande av vävnad (Söring GmbH, Quickborn). Handstyckets fina spets för in koncentrerade ultraljudsvibrationer i vävnaden och lösgör därigenom riktat mjukare, vattenrika delar, medan fastare strukturer som kärlväggar och nerver i stor utsträckning skonas. Den lösgjorda vävnaden sugs samtidigt bort och kyls genom spolning.

Metoden övervägs när känsliga strukturer ligger i omedelbar närhet och vävnad ska avlägsnas med så stor formbevaring som möjligt. Om och i vilken form ett sådant system ska användas i det enskilda fallet avgörs av läkarteamet vid behandlingsplaneringen.

Vid piezoelektrisk kirurgi – förkortat piezokirurgi – leder ett tunt handstycke koncentrerade ultraljudssvängningar in i benet. Därmed kan ben skäras eller avlägsnas riktat, medan angränsande mjukdelar som nerver, kärl och slemhinna i stor utsträckning skonas. Inom öron-näsa-halsmedicin beskrivs metoden bland annat vid skallbasen och tinningbenets klippdel.

Om ett piezoelektriskt system används i det enskilda fallet beror på fynden och den planerade operationen. Läkarteamet fattar beslutet vid behandlingsplaneringen.

Vid ingrepp i bukläge kan huvudet fixeras med ett skallklämsystem av den typ som är känd under namnet Mayfield: Tre tunna stift håller skallen i en klämma på ett stativ som är fäst vid operationsbordet. På så sätt hålls huvudet stilla under ingreppet och kan positioneras exakt.

Som komplement används huvudfixeringssystem som är lämpliga för bilddiagnostik – exempelvis DORO LUCENT-systemet från tillverkaren Black Forest Medical. Dessa hållare består av röntgengenomsläppliga material och är genomlysliga, så att bilder kan tas under ingreppet utan att hållaren behöver tas bort. Läkarteamet beslutar vid behandlingsplaneringen om och i vilken form ett sådant system ska användas.

Vid jetventilation leds gasen i korta, snabba stötar via mycket fina munstycken in i luftvägarna – i stället för genom en tub. Det håller operationsfältet fritt och möjliggör ingrepp i struphuvud och luftstrupe där kirurg och narkosteam använder samma luftväg. Carl Reiner i Wien tillverkar de jetendoskop och ventilatorer som är avsedda för detta; de utför normal- och högfrekvensventilation samtidigt och mäter tryck samt syre- och koldioxidvärden i luftvägen.

Vid ingrepp på struphuvudet kan jetventilation användas. Ett så kallat Laser Safe Mode kan sänka syrekoncentrationen i luftvägarna före och under laserbehandling; mätningen sker direkt i luftvägen. Om och i vilken form en sådan metod väljs i det enskilda fallet avgörs av läkarteamet och anestesiteamet vid behandlingsplaneringen.

Coblation står för ”controlled ablation” – ett kontrollerat avlägsnande av vävnad. Radiofrekvens skapar ett fint plasmafält i ett tunt lager koksaltlösning, med vilket vävnaden avlägsnas. Temperaturerna förblir förhållandevis låga; vanligtvis uppnås knappt mer än 70 °C, vilket gör att omgivande vävnad i stor utsträckning skonas.

Vid tonsillotomi – delvis borttagning av halsmandlarna – används särskilda engångssonder som kombinerar vävnadsavlägsnande, spolning och koagulation i ett instrument. WEREWOLF COBLATION-systemet tillverkas av Smith+Nephew. Om och i vilken form metoden är lämplig i det enskilda fallet avgör läkarteamet vid behandlingsplaneringen.

Vid radiofrekvenskirurgi leds högfrekvent ström i kontrollerad dos in i vävnaden via en tunn, nålformad sond. Den behandlade vävnadens volym minskar därmed utan att den behöver avlägsnas; omgivande strukturer skonas i stor utsträckning. Inom öron-näsa-halsmedicin används metoden bland annat för att minska volymen på den nedre näsmusslan vid hindrad näsandning. Ett annat användningsområde är mjuka gommen med gombågarna, exempelvis vid snarkning och obstruktiva andningsstörningar under sömn.

Behandlingen kan utföras i öppenvård; för näsmusslorna kan den göras på kort tid under lokalbedövning. Eftersom ingreppet är minimalinvasivt är belastningen mindre än vid mer omfattande operationer inom sömnmedicin. Om och i vilken form metoden är lämplig i det enskilda fallet avgör läkarteamet vid behandlingsplaneringen.

Vid endoskopisk bihålekirurgi avlägsnas polypvävnad med en shaver (mikrodebrider) från tillverkaren Spiggle & Theis. Det pennformade handstycket har ett roterande blad i spetsen, inuti ett skaft med sidofönster: Polypvävnad sugs in, avlägsnas skonsamt och sugs omedelbart bort så att sikten genom endoskopet hålls fri.

Jämfört med tänger möjliggör en shaver precist och slemhinneskonande arbete i trånga bihålor. Olika raka och böjda tillbehör når även käkhålan och öppningen till pannhålan. Vilka instrument som används vid ett ingrepp avgör läkarteamet utifrån fynden.

Vid ingrepp i svalget, på struphuvudet och på tungbasen friläggs operationsområdet med en munretraktor. Feyh-Kastenbauer-retraktorn, som är uppkallad efter sina ursprungliga upphovsmän, består av en ramformad, inte rörformad, ställning med utbytbara tung- och kindblad: Bladens vinkel och införingsdjup kan justeras så att mun, svalg och struphuvud kan exponeras optimalt utifrån fynden. Jämfört med traditionella stela rörlaryngoskop hålls arbetsfältet därmed till stor del fritt.

För Da-Vinci-kirurgi (transoral robotkirurgi, TORS) vidareutvecklades retraktorn senare till FK-WO-varianten: med en ännu större öppning, fler bladvarianter och en styrning som lämnar plats för robotkamera och instrument. Robotsystemet kan därmed arbeta genom den frilagda öppningen medan huvud, mun och tunga förblir stabilt fixerade. Om munretraktorn ska användas vid ett ingrepp avgör läkarteamet vid behandlingsplaneringen.

För operationer under narkos finns en anestesiarbetsstation av typen Dräger Primus. Apparaten samlar tillförseln av syre och narkosgaser, ventilationen och mätvärdena från luftvägarna i ett system; kurvor och siffror visas på en stor skärm.

Narkosen diskuteras med anestesiteamet före ingreppet. Under operationen övervakas andning, cirkulation och narkosdjup kontinuerligt, och utrustningen anpassas till den individuella situationen.

Vid längre operationer under narkos minskar blodflödet i benens vener; detta kan leda till trombos i de djupa benvenerna. Som mekaniskt förebyggande åtgärd används kompressionsstövlar: Mjuka manschetter omsluter underben och vad och fylls växelvis med tryck och töms igen av en liten styrpump. Växlingen mellan tryckkamrarna efterliknar muskelpumpen vid gång, för blodet från venerna tillbaka till hjärtat och förebygger därmed ansamling i benen.

Stövlarna sätts på innan narkosen inleds och sitter kvar under operationen och den första tiden efteråt. De arbetar tyst i takt med pumpen och kan kombineras med läkemedelsbaserat trombosförebyggande skydd om risken kräver det. Om och i vilken form kompression används i det enskilda fallet avgör läkarteamet och anestesiteamet vid behandlingsplaneringen.

Vid en likvorfistel läcker hjärnvätska (likvor) genom en liten öppning i skallbasen till näshålan eller bihålorna. För att riktat söka efter läckagestället kan ett färgämne användas som lyser grönaktigt i fluorescensljus: Det appliceras i utspädd form på slemhinnan nära den misstänkta fisteln. Med ett endoskop anpassat för fluorescens kan man se om och var färgämnet förändras av utläckande likvor och blir synligt som ett grönt skimmer.

KARL STORZ tillverkar de bildsystem som möjliggör sådana framställningar; vissa av företagets endoskopkameror kan synliggöra fluorescenssignaler. Fluorescensendoskopi kompletterar CT, MRT och läkarundersökningen, men ersätter dem inte. Läkarteamet avgör vid behandlingsplaneringen om och i vilken form metoden ska användas i det enskilda fallet.

Argonplasmakoagulation, förkortat APC, är en elektrokirurgisk, unipolär metod för ytlig blodstillning, koagulation och avlägsnande av vävnad. Elektrisk ström leds då till vävnaden via joniserad argongas: Gasen lämnar sonden och blir ett ledande plasma vid dess spets. Sonden vidrör inte vävnaden; avståndet är ungefär 5 till 15 mm.

Effekten är begränsad till ytan – vid normal användning räknar man med ett inträngningsdjup på cirka 2 till 3 mm. APC används endast under visuell kontroll och inte på metallclips eller kirurgiska suturer. Apparaterna kommer från Erbe Elektromedizin; inställningarna väljs på operationstornet och argontillförseln sker via en gasflaska med tryckreducerare och flödesreglering.

För stabilisering och rekonstruktion av ben i huvud- och halsområdet används plattor och skruvar som är anpassade till benets form. I ansiktsskelettet används oftast tunna, tätt anliggande plattor med gängdiametrar på cirka 1,0 till 2,0 mm; på mer belastade ställen kan tjockare plattor vara aktuella. Plattan anpassas och förankras i benet med små skruvar.

Skruvarna är oftast självgängande, och i vissa system även självborrande; valet beror på benets beskaffenhet och tjocklek. Ett benfragment hålls vanligen med minst två skruvar per platta. Om och vilka plattor och skruvar som används i det enskilda fallet avgör läkarteamet vid det förberedande samtalet; läge och läkning kontrolleras med röntgen eller CT.

Vid ingrepp på underarmen – exempelvis när en underarmslambå (radialislambå) tas för rekonstruktiv kirurgi – anläggs blodtomhet i armen i början. Armen lyfts eller lindas med en elastisk binda så att vävnaden töms på blod; därefter fylls en manschett med tryckluft. Trycket anpassas efter det så kallade extremitetsocklusionstrycket, det vill säga det lägsta tryck som säkert stoppar blodflödet i armen.

Tiden för blodtomheten begränsas och övervakas tillsammans med narkosen; läkarteamet bestämmer pauser och kontrollerad avlastning av manschetten. Om och hur blodtomhet i armen ska användas i det enskilda fallet avgörs vid det förberedande samtalet – vid kärlsjukdomar, cirkulationsstörningar i handen eller tidigare skador i armen kan man avstå från detta.